以下是一个小天使基金申请表的基本格式，可以根据具体需要进行修改和调整：

小天使基金申请表

申请人信息：

姓名：

联系电话：

电子邮箱：

所在地区：

申请种类（如医疗救助、贫困救助等）：

案例描述：

请简要描述您的情况和需求，包括但不限于以下方面：目前的经济状况、所需资金用途、其他相关情况等。

资金需求明细：

请列出您所需申请的资金明细，包括但不限于以下方面：费用名称、费用金额、费用用途等。

附件：

如果有相关证明或其他支持材料，请在此附上。

声明：

我确认以上填写内容真实无误，如有虚假信息或隐瞒事实，愿意承担相应法律责任。

申请人签字： 日期：